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お子様氏名＊
お子様氏名（フリガナ）
性別＊	男児／女児
お子様の年齢＊	３才（年少）：平成20年4月2日〜平成21年4月1日生まれ ４才（年中）：平成19年4月2日〜平成20年4月1日生まれ ５才（年長）：平成18年4月2日〜平成19年4月1日生まれ
保育園・幼稚園名＊
保護者氏名＊
郵便番号＊	ー
住所＊
電話番号＊	ーー
email＊
受験について＊	小学校受験をする（予定）／受験はしない
志望校
受講目的やご希望など＊
当教室を知ったきっかけ＊	ネット検索／ネット広告／書籍／ご紹介